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A parafilia é um distúrbio?

A parafilia é um distúrbio?

Tem havido alguma confusão em questões recentes sobre o termo parafilia. Na maioria das perguntas e respostas, inclusive nas minhas, as parafilias foram vistas como distúrbios que podem exigir tratamento.

Mas as parafilias são transtornos?


O DSM-5 não lista toda parafilia como um transtorno! De acordo com o DSM-5,

O termo parafilia denota qualquer interesse sexual intenso e persistente diferente do interesse sexual em estimulação genital ou carícias preparatórias com parceiros humanos consentidos, fisicamente maduros e fenotipicamente normais.

O que o DSM-5 lista são distúrbios parafílicos:

UMA transtorno parafílico é uma parafilia que atualmente está causando sofrimento ou prejuízo ao indivíduo ou uma parafilia cuja satisfação acarretou dano pessoal ou risco de dano a outras pessoas. A parafilia é uma condição necessária, mas não suficiente para ter um transtorno parafílico, e a parafilia b em si não justifica necessariamente ou requer intervenção clínica.

Nos critérios de diagnóstico definidos para cada um dos transtornos parafílicos listados, o Critério A especifica a natureza qualitativa da parafilia (por exemplo, um foco erótico em crianças ou na exposição dos genitais a estranhos), e o Critério B especifica as consequências negativas da parafilia ( por exemplo, sofrimento, deficiência ou dano a outros). De acordo com a distinção entre parafilias e transtornos parafílicos, o termo diagnóstico deve ser reservado para indivíduos que atendem aos critérios A e B.


O que é voyeurismo?

A palavra voyeur, de origem francesa, deriva do verbo voir (voir), com o sufixo de agente -eur, e sua tradução literal é & # 8220o que vê & # 8221.

Dependendo do contexto clínico, um voyeur ou voyeur é uma pessoa que busca a excitação sexual observando pessoas nuas ou realizar atividade sexual, entretanto, tal comportamento não implica qualquer atividade sexual subsequente por parte do observador.

O voyeurismo pode atingir o grau de parafilia, às vezes considerado um distúrbio. O chamado transtorno de voyeurismo envolve a realização de impulsos e fantasias voyeurísticas sem o consentimento da outra pessoa, que experimenta um desconforto significativo ou prejuízo funcional devido a tais desejos ou impulsos.


As 15 parafilias mais comuns (e suas características)

As pessoas têm gostos muito diferentes e, claro, isso também se reflete no sexo. O que atrai as pessoas sexualmente pode ser muito diverso ou pode ocorrer em situações muito marcantes e não convencionais.

Parafilias são padrões incomuns de comportamento sexual onde a fonte de prazer pode ser um objeto, uma situação particular ou um tipo particular de pessoa. Graças à mídia e a trabalhos como & # 822050 Shades of Grey & # 8221 de E. L. James, o conhecimento geral sobre eles tem aumentado.

Também têm sido objeto de controvérsia, principalmente no campo da psicologia e da psiquiatria, visto que se discute se devem ser considerados comportamentos patológicos.

Embora algumas parafilias envolvam crimes, como voyeurismo e pedofilia, a maioria deles não são prejudiciais e fazem parte da diversidade sexual humana .


Parafilias

Objetivo da revisão: O conceito de parafilia ainda carrega um 'fardo indesejado' de normas sexuais porque a patologização de algumas práticas sexuais como transtornos parafílicos ainda se baseia no pressuposto de que a sexualidade normal deve ser genitalmente organizada com o objetivo de reprodução. O objetivo desta revisão é dar uma impressão da discussão em andamento sobre as mudanças introduzidas com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) e os resultados de pesquisas recentes nesta área.

Descobertas recentes: O lançamento do DSM-5 na primavera de 2013 introduziu uma distinção entre parafilias e transtornos parafílicos, implicando em uma desestigmatização de adultos consentidos em um comportamento sexual incomum. De acordo com os critérios diagnósticos do DSM-5, o transtorno pedofílico é o único transtorno parafílico sem um especificador 'em remissão' e 'em um ambiente controlado'. Hoje, o tratamento antiandrogênico é oferecido a criminosos sexuais em muitos países como uma estratégia de tratamento adicional ao lado da psicoterapia.

Resumo: A introdução do DSM-5 oferece a possibilidade de distinguir entre parafilia e transtornos parafílicos. A etiologia das parafilias ainda é desconhecida. As parafilias são muito mais comuns em homens do que em mulheres, mas as razões para essa diferença permanecem desconhecidas. Até o momento, não há um consentimento claro sobre a melhor abordagem terapêutica para um transtorno parafílico.


Tratamento psicológico das parafilias

Como pesquisas anteriores demonstraram, a medicação pode modificar os sintomas-alvo, como ansiedade, depressão, obsessividade ou impulso hipersexual, mas não pode "curar" a parafilia ou problemas interpessoais (166). A psicoterapia é essencial para promover a adesão à medicação, amenizar problemas de atitude e desenvolver habilidades cognitivas para resistir e controlar fantasias e impulsos parafílicos. Como as modalidades de tratamento concomitantes podem exigir o envolvimento de várias clínicas, questões de comunicação, transferência e contratransferência, riscos legais e desafios éticos devem ser familiares aos médicos antes de embarcar no tratamento multimodal das parafilias (167).

A evidência empírica a respeito dos resultados do tratamento psicológico das parafilias é limitada. Até o momento, a maioria dos estudos foi conduzida com populações heterogêneas de criminosos sexuais que incluem, mas não se limitam a, criminosos parafílicos. Não se sabe até que ponto infratores parafílicos, infratores não parafílicos e parafílicos não infratores são iguais ou diferentes em termos de fatores etiológicos ou necessidades de tratamento. Além disso, embora não existam estudos que demonstrem de forma convincente a superioridade de uma metodologia psicoterapêutica sobre outra, há evidências crescentes de que os modelos cognitivo-comportamentais e de prevenção de recaída são eficazes na redução da reincidência de comportamentos sexuais ofensivos (168). Esses modelos, com seu foco no comportamento, cognições relacionadas e desenvolvimento de habilidades de autorregulação, demonstram a maior promessa para o tratamento psicológico das parafilias.

Do ponto de vista cognitivo-comportamental, as parafilias são primárias e crônicas. Embora alterar fundamentalmente um interesse sexual não seja visto como possível, gerenciar o interesse é. Portanto, o tratamento não se concentra na cura, mas no gerenciamento de pensamentos, fantasias e desejos associados, redução da angústia associada e escolhas conscientes sobre o comportamento. Nesta estrutura, a exploração dos temas subjacentes da história de vida ocorre após os objetivos comportamentais terem sido alcançados e as estratégias de prevenção da recaída aprendidas, e é conceituada como de importância secundária em relação à necessidade de controle comportamental.

O sistema de classificação atual, a multiplicidade de teorias etiológicas e suas abordagens de tratamento inferidas e a tendência dos estudos de resultados em enfocar parafilias específicas implicam que parafilias específicas requerem tratamentos específicos. Ao contrário, a regra geral é que as parafilias são mais semelhantes do que diferentes e, independentemente da manifestação específica, refletem mecanismos subjacentes comuns, como capacidade desordenada de regular afetos e impulsos, que se tornam o alvo do tratamento.

Avaliação psiquiátrica de parafilias

A avaliação informa o clínico sobre a intensidade necessária do tratamento e quais modalidades psicoterapêuticas - individual, em grupo ou casal conjunto - são necessárias. Está além do escopo deste capítulo detalhar os componentes da avaliação psiquiátrico-psicossexual completa. Em vez disso, esses componentes de avaliação exclusivamente relacionados às parafilias são destacados.

Definindo o comprometimento: Como o tratamento psicológico enfoca os aspectos do distúrbio mais relacionados ao comprometimento funcional, a identificação da natureza específica do comprometimento é essencial. As seguintes variáveis ​​relacionadas à deficiência, resumidas na Figura 12.2, são aspectos cruciais da avaliação.

Comprometimento cognitivo. Os pensamentos sexuais podem ser tão ou mais angustiantes do que os impulsos ou desejos. Um indivíduo pode ter um impulso biológico baixo ou médio e ainda experimentar cognições sexuais perturbadoras e intrusivas frequentes. Ele pode ficar angustiado com o conteúdo das fantasias e / ou com seus efeitos intrusivos, incluindo, por exemplo, culpa, desespero ou distração durante esforços na atividade sexual em parceria. Cognições distorcidas que promovem a negação ou minimização ou culpam outros pelo comportamento problemático contribuem para o julgamento prejudicado e aumentam o risco de comportamento, particularmente nas parafilias ofensivas. Enquanto as distorções estão presentes, a motivação interna para controlar o comportamento é mínima e o risco de comportamento parafílico permanece significativo.

Impulsione a deficiência. O alto impulso biológico pode alimentar impulsos ou desejos sexuais que são preocupantes, angustiantes e difíceis de controlar, aumentando o risco de escalada comportamental. A avaliação do impulso indaga sobre a capacidade de um indivíduo de controlar seus impulsos, sua experiência subjetiva com o impulso, a frequência da masturbação e a quantidade de tempo que passa se sentindo sexualmente preocupado. A presença de forte desejo e / ou fissuras e fissuras preocupantes exige a consideração de uma intervenção farmacológica no início do tratamento. No

Figura 12.2 Variáveis ​​que afetam o sucesso do tratamento nas parafilias.

Na clínica dos autores, a pulsão excessivamente alta foi identificada como um componente significativo do transtorno em 10% dos pacientes com diagnóstico de parafilia ou sexualidade problemática não parafílica. Embora a maioria dos pacientes se descreva como obcecada e preocupada sexualmente, e a maioria endossa o comprometimento no controle de seus impulsos, apenas uma fração experimenta dificuldade na forma de impulso intenso ou hiperexcitabilidade genital. Isso destaca a importância de avaliar a natureza e a intensidade dos desejos sexuais de uma perspectiva psicológica e biológica.

Comprometimento comportamental. Em alguns indivíduos, o problema se limita a desejos e fantasias. Em outros, os impulsos e fantasias escalaram para o comportamento parafílico. Os comportamentos problemáticos podem incluir masturbação frequente, masturbação em contextos inadequados, uso excessivo ou preocupação com pornografia parafílica, fazer exigências sexuais indevidas a um parceiro, procurar parceiros inadequados com quem representar um interesse parafílico, práticas sexuais inseguras e fraude. À medida que a parafilia aumenta em termos comportamentais, o sexo com parceiros pode ficar prejudicado. Alguns indivíduos sofrem consequências financeiras extremas devido à compra de serviços sexuais online, atividades sexuais por telefone ou contratação de profissionais do sexo. Mais significativamente, algumas parafilias levam a graves consequências legais e danos a outras pessoas.

Exclusividade vs. não exclusividade. A exclusividade está associada a piores resultados de tratamento. Quanto mais exclusiva a parafilia, mais provavelmente ela impede a intimidade sexual com um parceiro apropriado. O tratamento então se concentra no gerenciamento de impulsos e fantasias, controle comportamental, minimização do risco de danos aos outros, aceitação das próprias diferenças sexuais e perdas relacionadas ao luto, em vez de retornar a um nível anterior de funcionamento não parafílico. Embora o DSM-IV-TR inclua um especificador para tipos exclusivos / não exclusivos apenas para pedofilia, identificar como essa variável contribui para o comprometimento é importante em qualquer parafilia.

Atitude egodistônica vs. atitude egossintônica. Algumas pessoas procuram ajuda porque foram descobertas cometendo comportamento parafílico por um cônjuge, parceiro ou empregador. Esse indivíduo pode ter uma relação egossintônica com a parafilia, visto que não experimentou nenhum sofrimento aparente além daquele associado ao fato de ser descoberto. Embora isso possa refletir um componente de personalidade antissocial ou narcisista subjacente que contribuirá para o resultado insatisfatório do tratamento, deve-se resistir a essa conclusão até que sejam apresentadas evidências objetivas. Cognições distorcidas que permitem uma atitude egossintônica são comuns em parafilias que foram encenadas secretamente ao longo do tempo e podem resolver com um tratamento bem-sucedido. No entanto, a presença real de sociopatia subjacente resulta em uma atitude rigidamente egossintônica e traz implicações negativas significativas para o resultado do tratamento. Sem uma avaliação rigorosa, o grau em que os fatores de personalidade estão contribuindo para a atitude desordenada permanecerá obscuro.

Nível de risco. A expressão parafílica pode ser limitada a fantasias, com pouco risco imediato de escalada comportamental. Por outro lado, pode haver um perigo imediato, como nas parafilias ofensivas, asfixia auto-erótica e alguns casos de sadismo sexual ou masoquismo. O perigo pode ser simbólico e benigno ou real e potencialmente letal, como nos casos que refletem a perda de controle ou confusão a respeito da fronteira entre consentimento e coerção. A avaliação de comportamentos automutilantes é particularmente crítica no fetichismo travesti, onde travestis com disfunção de gênero podem relatar tentativas de autocastração.

Na pedofilia, o número e a variedade de crimes anteriores, a relação com a vítima, a idade e o sexo da vítima mostraram ser fortes indicadores de reincidência (169). Portanto, essas variáveis ​​constituem um aspecto crítico da avaliação de risco em pedofilia. Hanson e colegas, em suas excelentes revisões, apontaram que a avaliação estruturada desses fatores de risco específicos é mais eficaz do que a avaliação clínica não estruturada.

Comorbidade. Parafilias múltiplas comórbidas, transtornos depressivos, de ansiedade e de abuso de substâncias são comuns. Embora não haja evidências empíricas de que as parafilias sejam comumente associadas a transtornos de personalidade específicos, os transtornos de personalidade podem co-ocorrer. A avaliação da comorbidade esclarece a natureza e a extensão do comprometimento funcional, identifica os obstáculos potenciais para o sucesso do tratamento e informa as decisões farmacológicas e sobre o foco inicial do tratamento.

Tratamento Cognitivo-Comportamental

O tratamento cognitivo-comportamental integra intervenções cognitivas e comportamentais para ajudar os indivíduos a obter o controle das cognições, impulsos e comportamentos parafílicos. A psicoterapia de grupo costuma ser a modalidade de escolha, particularmente em parafilias graves ou agressivas. Embora o tratamento individual possa ter como alvo deficiências relacionadas à parafilia, a potência da terapia de grupo para fazê-lo, por meio de suporte terapêutico e confronto terapêutico, é maior. Estudos recentes de resultados, usando taxas de reincidência, sugerem que os resultados do tratamento na pedofilia são relativamente positivos (169-171). Isso é contrário ao mito comum de que os agressores sexuais são intratáveis ​​e tem implicações positivas para a aplicação de tratamentos semelhantes a outras parafilias (172).

O desenvolvimento do insight não é central para o modelo cognitivo-comportamental, mas estratégias orientadas para o insight podem ser integradas a fim de atingir objetivos específicos. Como as parafilias representam um grupo heterogêneo, o tratamento deve ser individualizado e a estrutura básica ajustada para acomodar apresentações individuais. Está além do escopo deste capítulo detalhar os protocolos de tratamento cognitivo-comportamental. Em vez disso, um esqueleto de diretrizes de tratamento é apresentado. Os objetivos gerais do tratamento incluem o seguinte.

Controle e gestão de pensamentos, afetos, impulsos, impulsos e comportamentos problemáticos. Modificação da excitação parafílica. Melhoria ou gestão de comorbidades. Resolução de outras questões da vida. Prevenção de recaídas

As estratégias comumente usadas para promover o desenvolvimento do autocontrole em pensamentos, sentimentos, fissuras e comportamento incluem substituição de pensamento, redirecionamento, distração, tolerância de afeto e fissura, ensaio comportamental, abstinência comportamental e condicionamento positivo. O tratamento aborda as cognições, sentimentos, impulsos e comportamentos relacionados ao ciclo de regressão parafílica. Qualquer fator que aumenta as chances de ocorrência de comportamento parafílico é conceituado como um "gatilho" ou associação de alto risco. A identificação dos gatilhos, a compreensão do risco relativo associado a cada um e o desenvolvimento de estratégias concretas para gerenciá-los são componentes centrais do tratamento precoce. Tomar decisões sobre como evitar total ou parcialmente os gatilhos é um aspecto crítico do tratamento e, posteriormente, da prevenção de recaídas.

As distorções cognitivas fornecem justificativa para o comportamento inadequado e permitem que o indivíduo minimize ou negue os efeitos negativos em si mesmo e nos outros. Facilitado por intervenções cognitivas como substituição de pensamento, redirecionamento e distração, o indivíduo aprende a substituir cognições problemáticas por pensamento racional e a redirecionar seu pensamento em direções alternativas. Da mesma forma, depois de identificar os estados de sentimento e impulsos sexuais que funcionam como gatilhos, o indivíduo aprende a usar o redirecionamento, a distração e a tolerância de afeto e impulso. Isso inclui a habilidade de tolerar os sentimentos sem agir sobre eles e aprender a confiar que os sentimentos, incluindo os sexuais, passam se não forem praticados. Particularmente alto ou não, o impulso sexual deve ser controlado no tratamento das parafilias. O tratamento promove estratégias concretas para mediar as sensações sexuais e para aprender alternativas comportamentais à indulgência em comportamentos parafílicos.

Modificando a excitação sexual parafílica: conforme observado na discussão sobre a etiologia, o tratamento referente à excitação parafílica geralmente enfatiza o controle comportamental em oposição ao desaprendizado ou reaprendizado. Há uma discordância considerável sobre a eficácia e a base ética de tais técnicas, e pouca evidência empírica de que as estratégias de descondicionamento são eficazes na modificação de um padrão parafílico central. No entanto, muitos indivíduos iniciam o tratamento na esperança de que tal possibilidade exista. Estratégias de modificação de comportamento são usadas para desafiar a fixidez ou rigidez parafílica. O ensaio comportamental usa imagens mentais de cenas parafílicas relatadas pelo paciente, mas com resultados alternativos não parafílicos. O condicionamento positivo é o uso de fantasia sexual não parafílica durante a masturbação. Quanto mais exclusiva a excitação parafílica, mais difícil é a modificação. No entanto, se usado como uma entre muitas estratégias, e se nem o paciente nem o médico mantiver expectativas irreais, pode ter benefícios no controle, não na erradicação, da excitação sexual.

Prevenção de recaídas: O risco de recaídas em distúrbios comportamentais crônicos é alto. O cerne da prevenção de recaídas é o uso de estratégias cognitivo-comportamentais aprendidas no tratamento para gerenciar os gatilhos e situações de alto risco com competência.Um indivíduo está pronto para este estágio do tratamento quando ele alcançou controle comportamental, demonstrou capacidade de funcionar sem distorções cognitivas, demonstrou capacidade de controlar seus próprios afetos e impulsos e demonstrou motivação consistente para manter a abstinência de comportamentos parafílicos. Ele se tornou extremamente familiarizado com as sequências repetitivas de pensamentos, impulsos e comportamentos associados a seu próprio ciclo regressivo parafílico. Na prevenção de recaídas, ele desenvolve um plano pessoal claro de autogestão e de gestão de situações de alto risco.


Fetiches, Parafilias: Tratando Problemas com Sexualidade Não Tradicional

Todo terapeuta encontra, pelo menos ocasionalmente, um cliente procurando ajuda com questões sexuais de um tipo ou outro. Normalmente, esses indivíduos estão abertamente ou secretamente preocupados com muito sexo, sexo insuficiente, nenhum sexo, sexo estranho, sexo viciante, sexo trapaceiro, sexo ruim (quaisquer que sejam os meios ruins), etc. Às vezes, essas preocupações são o principal problema de apresentação, mas geralmente não. Mais frequentemente, as questões sexuais se escondem em segundo plano, escondendo-se por trás da depressão, ansiedade, medo da rejeição, vergonha e problemas semelhantes. Nesses casos, as preocupações sexuais de um cliente só podem vir à tona enquanto se explora a auto-estima do cliente, relacionamentos fracassados, abuso de substâncias, traumas não resolvidos no início da vida, transtornos de humor, etc.

Reconhecendo isso, acho útil incorporar algumas perguntas básicas relacionadas ao sexo na avaliação inicial de cada cliente. Infelizmente, muitos terapeutas e clientes não se sentem à vontade para discutir questões sexuais. Como tal, é importante que qualquer consulta inicial pareça o mais neutra possível. Algumas perguntas não ameaçadoras que normalmente faço são:

  1. Você tem alguma preocupação sobre seus comportamentos sexuais ou românticos atuais ou passados?
  2. Alguém já expressou preocupação com seu comportamento sexual ou romântico?
  3. Há algo em sua vida sexual ou romântica que o considera vergonhoso ou que você trabalha para manter em segredo?

Fazer essas perguntas simples e diretas geralmente garante que as preocupações sexuais importantes do cliente (questões que podem estar subjacentes e conduzir a problemas mais óbvios como depressão e ansiedade) não sejam esquecidas. Fazendo perguntas e sem julgar acompanhando conforme indicado, damos aos clientes permissão para falar sobre sua vida sexual e como isso pode afetá-los. Nós os informamos que não há problema (seguro) em discutir sua vida sexual durante o tratamento, por mais vergonha que eles possam estar sentindo sobre isso.

Entre as questões sexuais comumente encontradas está o desejo do cliente por (e vergonha / ansiedade sobre) formas não tradicionais de sexo, incluindo taras, fetiches e parafilias. Nesse ponto, alguns leitores podem estar se perguntando exatamente o que quero dizer quando uso as palavras torção, fetiche e parafilia. E com razão, porque se você pesquisar na internet você encontrará uma grande variedade de definições com muitas sobreposições.

No meu trabalho, tendo a definir torções como comportamentos sexuais não tradicionais que as pessoas às vezes usam para apimentar as coisas, mas que podem pegar ou largar dependendo de seu parceiro, seu humor, etc. Fetiches são interesses ou comportamentos sexuais não tradicionais (torções) que são, para um indivíduo em particular, um elemento profundo e duradouro (e possivelmente até necessário) de excitação e atividade sexual. Parafilias são fetiches que aumentaram de maneiras que resultaram em consequências negativas para a vida.

Uma torção, um fetiche e uma parafilia podem envolver o mesmo comportamento, mas o papel que o comportamento desempenha e os efeitos que tem podem ser muito diferentes dependendo da pessoa. Considere como analogia a diferença entre um bebedor ocasional, um alcoólatra e um alcoólatra. O comportamento básico, consumir álcool, é o mesmo, mas os fundamentos, o impacto e os efeitos de longo prazo são bastante diferentes dependendo da pessoa. Além disso, é apenas quando o comportamento é levado ao extremo que resulta em consequências negativas para a vida que é visto como um transtorno. Por exemplo, o DSM-5 diz que para uma torção ou fetiche se qualificar como um transtorno parafílico, o padrão / comportamento de excitação deve criar sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

Considere o seguinte cliente:

Kevin, um advogado de 29 anos, inicia uma terapia para ansiedade severa. Quando questionado sobre algumas questões básicas sobre sua vida sexual, ele diz que nos últimos anos tem contratado uma dominatrix algumas vezes por mês, pagando-a para humilhá-lo física e verbalmente. Ele diz que não fica fisicamente excitado enquanto isso está ocorrendo, mas depois que a dominatrix vai embora, ele se masturba furiosamente. Ele também diz que recentemente começou a namorar uma mulher que conheceu através de outro advogado e tem medo de que, se eles fizerem sexo, ela notará as muitas marcas e hematomas que ele quase sempre tem em várias partes do corpo. Ele diz que quer continuar namorando essa mulher, mas também quer continuar com a dominatrix. Ele não está disposto a contar à sua nova namorada sobre seus padrões de excitação sexual, e isso está criando muito estresse e ansiedade. Ele também diz que duas vezes no ano passado começou a namorar uma mulher de quem gostava, apenas para romper com ela porque o estresse de sua vida sexual compartimentada parecia opressor para ele. Ele também sente que seu desempenho no trabalho está sofrendo por causa de sua ansiedade. Ele se sente dividido entre a mulher que gostaria de amar e possivelmente se casar e sua necessidade / desejo de realização sexual por meio do BDSM.

Se BDSM fosse algo que Kevin se envolvia ocasionalmente com seu (s) parceiro (s) para um pouco mais de diversão durante o sexo, diríamos que ele tinha uma torção. No entanto, o comportamento é claramente um elemento primário da vida sexual de Kevin, elevando o BDSM ao nível de um fetiche. Além disso, está causando estresse e ansiedade significativos e contínuos, afetando sua vida social e profissional. Assim, para Kevin, BDSM também é uma parafilia.

Notavelmente, não é o comportamento em si que é patologizado. Em vez disso, é a maneira como isso afeta Kevin que é patologizado. Novamente, usarei o álcool como analogia. Não dizemos que beber álcool é inerentemente patológico (porque muitas pessoas o fazem sem nenhum problema). Da mesma forma, não dizemos que o BDSM é patológico. Se, por exemplo, Kevin estava perfeitamente à vontade com suas sessões de dominatrix e não sentia como se estivessem interferindo em seu namoro e vida profissional e, em vez disso, estivesse fazendo terapia para mudar de profissão, seu fetiche sexual seria um não-problema clínico.

Caso você esteja se perguntando, BDSM está longe de ser a única torção / fetiche / parafilia que existe. Claro, é o que chama mais atenção, especialmente com os livros e filmes Cinquenta Tons, mas dificilmente é um caso isolado sexual. O DSM-5 lista especificamente oito distúrbios parafílicos em potencial:

  • Transtorno voyeurístico (espionagem sexualizada)
  • Desordem exibicionista (exposição dos genitais)
  • Transtorno frotteurístico (atrito com uma pessoa que não consentiu)
  • Transtorno de masoquismo sexual (sob humilhação, escravidão ou sofrimento)
  • Transtorno de sadismo sexual (infligindo humilhação, escravidão ou sofrimento)
  • Transtorno pedofílico (foco sexual em crianças pré-púberes)
  • Transtorno fetichista (foco sexual em objetos não vivos ou partes não sexuais do corpo)
  • Transtorno transvéstico (travesti para excitação sexual).

Mais uma vez, o APA afirma muito claramente que um comportamento específico não se torna um distúrbio parafílico (uma patologia), a menos e até que cause sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo. A organização também afirma que os oito transtornos listados não esgotam a lista de possibilidades de torção / fetiche / parafilia. E eles não poderiam estar mais certos. Em seu livro, Aspectos forenses e médico-legais de crimes sexuais e práticas sexuais incomuns, Anil Aggrawal lista 547 possíveis comportamentos torções / fetiche / parafílicos, variando de Abasiofilia (sexualizar pessoas com mobilidade reduzida) a Zoosadismo (infligir dor ou ver animais com dor). Outras possibilidades um tanto fora do comum incluem:

  • Antropofagia: ingestão de carne humana
  • Chremastistophilia: sendo roubado ou assaltado
  • Eproctophilia: Flatulência
  • Formicofilia: sendo rastreado por insetos
  • Lactofilia: leite materno
  • Oculolinctus: Lambendo os globos oculares
  • Simforofilia: testemunhar ou encenar desastres, como incêndios e acidentes de carro
  • Teratofilia: pessoas deformadas ou monstruosas

Só para você saber, se existe um termo psicológico para isso, pelo menos algumas pessoas estão interessadas nisso. Portanto, mesmo que lamber o globo ocular não seja a sua preferência, é uma coisa legítima para alguém. E não é trabalho de nenhum terapeuta patologizar esta ou qualquer outra perversão e fetiches sexuais não prejudiciais e não ofensivos. Se um desejo ou comportamento sexual específico não está causando dano ao cliente ou aos outros, como terapeutas, não devemos julgá-lo nem tentar impedi-lo (por mais estranho que possamos pensar que seja).

Além disso, como acontece com a orientação sexual e a identidade de gênero, interesses perversos / fetichistas / parafílicos são relativamente imutáveis. Por mais distônico que seja o ego, é improvável que qualquer tipo ou quantidade de terapia faça com que esses interesses desapareçam. Assim, nosso trabalho como terapeutas é ajudar um cliente em dificuldades a explorar seus medos, vergonha e mal-entendidos sobre seu padrão de excitação e, eventualmente, reduzir o impacto negativo que está tendo.

Quando os interesses e comportamentos sexuais de um cliente não são prejudiciais (para si mesmo e / ou outros), o curso de ação adequado é ajudar o cliente a aceitar o que ele ou ela está sentindo e desejando como uma parte natural e saudável de quem ele ou ela é, independentemente do desejo atual do cliente de mudar. Se o cliente deseja incorporar a torção / fetiche em sua vida de forma mais completa, pode ser necessária ajuda terapêutica com os cônjuges / parceiros para garantir a aceitação mútua. Por exemplo, podemos tentar ajudar Kevin a se revelar para a mulher com quem ele está namorando para ver se ela pode apoiar seu fetiche de uma forma saudável e afirmativa. E se ela não estiver interessada, podemos trabalhar para ajudá-lo a encontrar uma mulher que o faça.

Infelizmente, muitos médicos não são treinados para lidar com questões sexuais complexas, como torções, fetiches e parafilias. Além disso, alguns terapeutas simplesmente não se sentem à vontade para falar sobre tópicos sexuais não tradicionais. Isso não os torna maus terapeutas; simplesmente significa que devem dar referências se / quando se sentirem fora de seu elemento. Na verdade, um dos princípios mais básicos de nossa profissão é que, quando nos sentimos inseguros ou inseguros com os problemas de um cliente, consultamos e / ou encaminhamos esse cliente a um especialista apropriado.

Se você, como terapeuta, optar por consultar ou encaminhá-lo a outro clínico em relação a questões sexuais, provavelmente estará procurando um terapeuta certificado e / ou treinado em uma das três áreas a seguir:

  1. Sexologia humana
  2. Vícios sexuais e comportamentais
  3. Identidade de gênero / orientação sexual

As melhores fontes de referência estão listadas abaixo. Muitas dessas organizações também oferecem treinamentos e certificações, caso você deseje aprender mais sobre uma especialidade de tratamento específica.


Parafilias: do diagnóstico ao tratamento

Do diagnóstico ao tratamento, parafilias e transtornos parafílicos apresentam desafios únicos para o psiquiatra geral. Os indivíduos com transtornos parafílicos geralmente não se apresentam em um ambiente ambulatorial geral para o manejo de pensamentos e comportamentos sexuais. Uma vez que um indivíduo revela pensamentos, sentimentos ou comportamentos relativos a um transtorno parafílico, o psiquiatra deve identificar a gama e extensão dos interesses sexuais atípicos e estratificar o risco do indivíduo a fim de determinar as opções de tratamento apropriadas.

Se o tratamento for aceito, o paciente deve passar por consentimento informado detalhado devido aos efeitos adversos potenciais dos medicamentos usados ​​para tratar comportamentos sexuais problemáticos. Portanto, é crucial que o psiquiatra geral entenda os fundamentos do diagnóstico e tratamento para transtornos parafílicos.

Definições

A publicação do DSM-5 marcou a primeira vez que os autores do manual definiram uma categoria de transtornos parafílicos como distinta das parafilias. O texto define uma parafilia como “qualquer interesse sexual intenso e persistente que não seja o interesse sexual por estimulação genital ou carícias preparatórias com parceiros humanos fenotipicamente normais, fisicamente maduros e consentidos”.

O Grupo de Trabalho de Transtornos de Identidade Sexual e de Gênero, responsável pelo capítulo sobre transtornos parafílicos, diferenciou entre parafilias e transtornos parafílicos “procurou traçar uma linha entre o comportamento humano atípico e o comportamento que causa sofrimento mental a uma pessoa ou a torna uma séria ameaça ao bem-estar psicológico e físico de outros indivíduos. ” 1 Um transtorno parafílico, então, é uma parafilia “que atualmente está causando angústia ou prejuízo ao indivíduo ou uma parafilia cuja satisfação acarretou dano pessoal ou risco de dano a outros”.

O DSM-5 delineia os critérios para oito transtornos parafílicos específicos. tabela 1 lista esses transtornos parafílicos e o interesse sexual atípico associado. Para fazer um diagnóstico de transtorno parafílico, um indivíduo deve ter uma história de excitação sexual intensa e recorrente para o foco atípico com duração de pelo menos 6 meses que se manifesta como fantasias, desejos ou comportamentos sexuais. Isso significa que um indivíduo que se envolve em comportamentos sexuais atípicos, por exemplo, enquanto está embriagado, mas não tem a duração e intensidade de excitação necessárias, não tem parafilia ou transtorno parafílico. 2 O DSM-5 também fornece diagnósticos de outro transtorno parafílico especificado ou transtorno parafílico não especificado para médicos que atendem pacientes que apresentam interesses sexuais atípicos que não atendem aos critérios para um dos transtornos especificados.

Considerações de diagnóstico

Indivíduos com interesses sexuais atípicos ou comportamentos sexuais problemáticos raramente se apresentam ao psiquiatra geral para avaliação e tratamento. O estigma ou o medo do constrangimento podem dissuadir alguns indivíduos, ao passo que as preocupações legítimas em relação às consequências legais da revelação de fantasias ou comportamentos sexuais a um repórter autorizado podem impedir outros. Esses indivíduos podem não estar cientes das opções de tratamento para comportamentos sexuais problemáticos, ou seus pensamentos e comportamentos sexuais podem ser ego-sintônicos, portanto, eles não veem necessidade de mudança. Ocasionalmente, um paciente pode revelar interesses sexuais atípicos no contexto de um relacionamento de longo prazo com um provedor, por exemplo, durante a psicoterapia psicodinâmica.

Os psiquiatras que praticam a psicoterapia geralmente aprendem sobre as fantasias e comportamentos sexuais dos pacientes, que podem ser típicos ou atípicos. Nesses casos, pode ser importante para o psiquiatra determinar se o interesse sexual de um paciente é evidência de parafilia, transtorno parafílico, outro transtorno psiquiátrico ou algo mais benigno, como experimentação sexual. Também é necessário avaliar se o interesse sexual causa ao indivíduo qualquer prejuízo, sofrimento emocional ou risco de dano e se requer alguma intervenção.

Mesmo quando os pacientes se apresentam voluntariamente para atendimento psiquiátrico relacionado a interesses sexuais atípicos, preocupações com estigma, vergonha e constrangimento podem impedi-los de compartilhar totalmente sua história sexual e a amplitude e extensão do comportamento sexual, o que pode tornar o diagnóstico e o tratamento problemáticos. As primeiras pesquisas sobre interesses parafílicos demonstraram que a maioria dos indivíduos com interesses parafílicos tem mais de um interesse sexual atípico e muitos têm mais de cinco, um fenômeno conhecido como "cross-over". 3

Além disso, uma compreensão incompleta da amplitude dos interesses sexuais atípicos de um paciente impede o planejamento de tratamento eficaz. mesa 2 lista estratégias para superar a hesitação dos pacientes para descrever sua história de comportamentos sexuais. Um método para melhorar o conforto do paciente com a revelação é fornecer um questionário de autorrelato detalhado antes da avaliação psicossexual inicial. Os pacientes podem achar mais fácil fazer essa avaliação na privacidade de sua própria casa, em vez de no consultório médico. A entrevista clínica pode então se concentrar em áreas específicas nas quais o paciente respondeu afirmativamente ao questionário. 4

Como costuma acontecer, fontes colaterais de informações também podem ser úteis. Relacionamento anterior e / ou parceiros sexuais podem ser capazes de elaborar sobre os comportamentos sexuais de um paciente. Fontes de documentação colateral, incluindo registros de tratamento anterior e relatórios policiais, também podem ser úteis. Os relatórios policiais podem documentar comportamentos sexuais ofensivos associados ao interesse parafílico de um paciente e podem sinalizar uma necessidade maior de tratamento.

Não são necessários testes específicos para fazer o diagnóstico de um distúrbio parafílico. Quando há preocupação com relatos imprecisos de fantasias e padrões de excitação, no entanto, avaliações psicofisiológicas podem ajudar a esclarecer se um interesse parafílico está presente. 5 O tempo de reação visual (VRT) e a pletismografia peniana (PPG) são dois tipos de avaliação psicofisiológica. Eles estão normalmente disponíveis apenas em contextos forenses ou clínicas especializadas em distúrbios sexuais.

VRT descreve a quantidade relativa de tempo que um indivíduo observa uma imagem. As pessoas normalmente passam mais tempo olhando imagens que são sexualmente atraentes para elas. Os programas de computador podem avaliar a VRT exibindo imagens de adultos e crianças do sexo masculino e feminino na tela do computador e fazendo com que um paciente clique nas imagens e avalie seu interesse relatado por elas. VRT aumentado para imagens pré-púberes pode sinalizar a presença de um interesse pedofílico. O PPG, por outro lado, mede a mudança na circunferência ou no volume do pênis em resposta a estímulos auditivos ou visuais potencialmente excitantes. PPG também é usado para avaliar o interesse pedofílico, mas também pode ser usado para identificar a presença de resposta sexual a outros estímulos, como temas sádicos, animais, etc.

Opções de tratamento e estratificação de risco

Existem opções de tratamento limitadas para distúrbios parafílicos. Embora nem todos os indivíduos com transtornos parafílicos sejam agressores sexuais, grande parte da literatura usada para orientar o tratamento em pacientes com transtornos parafílicos deriva de estudos com agressores sexuais. Os programas de tratamento de agressores sexuais normalmente utilizam várias formas de psicoterapia, embora haja poucas evidências de que tais abordagens sejam úteis para reduzir a reincidência. Uma revisão da Cochrane de 2012 não conseguiu demonstrar uma redução na reincidência de crimes sexuais de intervenções psicológicas em agressores sexuais. 6 Da mesma forma, um estudo recente em grande escala de uma intervenção baseada em terapia para agressores sexuais, entregue a mais de 15 mil prisioneiros no Reino Unido, descobriu que homens tratados tinham um risco maior de reincidência em comparação com homens não tratados. 7

Parafilias leves e interesses e fantasias sexuais atípicas sub-diagnósticas podem ser tratadas com psicoterapias, como terapia cognitivo-comportamental. Para distúrbios parafílicos, entretanto, os medicamentos devem ser a base do tratamento. Tabela 3 resume as diferentes classes de medicamentos usados ​​para tratar distúrbios parafílicos, bem como seus mecanismos de ação e efeitos benéficos nos distúrbios parafílicos. Os ISRSs freqüentemente causam disfunção sexual em pacientes tratados para outras condições, como depressão e ansiedade. Tal prejuízo pode ser desejável em pacientes com distúrbios parafílicos, portanto, os SSRIs podem ser usados ​​para induzir disfunção na libido, excitação e orgasmo.

Medicamentos antiandrogênicos, incluindo análogos esteróides sintéticos como acetato de medroxiprogesterona e análogos do hormônio liberador de gonadotrofina como leuprorelina, reduzem os níveis de testosterona por diferentes mecanismos com o objetivo de diminuir o desejo sexual e eliminar fantasias e desejos parafílicos. Eles têm o benefício adicional de formulações injetáveis ​​de ação prolongada que podem melhorar a adesão do paciente ao regime de tratamento.

Os dados sobre a eficácia desses tratamentos são limitados. Os estudos tendem a ter amostras pequenas compostas principalmente de agressores sexuais, apenas alguns dos quais têm transtornos parafílicos. Além disso, o desfecho primário para a maioria dos estudos é a recidiva de crime sexual, em oposição à melhora subjetiva dos sintomas parafílicos e sofrimento relacionado. Uma revisão da Cochrane de 2015 de intervenções farmacológicas para indivíduos que ofenderam sexualmente ou estão em risco de ofender avaliou as evidências para cada categoria de medicamento. 8 Os pesquisadores não identificaram quaisquer estudos que usaram SSRIs ou análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), apenas seis estudos que usaram análogos esteróides sintéticos foram encontrados. A evidência geral foi considerada pobre.

Em suas diretrizes de 2010 para o tratamento biológico de parafilias, a Federação Mundial de Sociedades de Psiquiatria Biológica (WFSBP) foi capaz de fornecer recomendações sobre as três categorias de medicamentos com apenas evidências de nível C, ou “evidências mínimas baseadas em pesquisas para apoiar a recomendação . ”9 Apesar da falta de evidências, o WFSBP publicou diretrizes práticas para ajudar os médicos a tomar decisões racionais de tratamento para distúrbios parafílicos.9 As diretrizes indicam que o tratamento deve ser mais rigoroso e baseado na gravidade ou risco de dano causado por um indivíduo parafilia ou transtorno parafílico.

Tabela 4 descreve resumidamente os níveis de necessidade de tratamento e tratamentos recomendados de acordo com o WFSBP. A gravidade crescente do transtorno parafílico e o risco de violência indicam a necessidade de tratamento antiandrogênico, incluindo uma combinação de um análogo de GnRH e um análogo de esteróide sintético para os casos mais graves. O psiquiatra geral deve ter cautela, entretanto, uma vez que a formulação de estimativas do risco de violência sexual está fora da esfera da prática psiquiátrica geral e até mesmo da maioria da prática psiquiátrica forense. Se um médico encontrar um paciente e estiver preocupado com a ofensa sexual devido a um distúrbio parafílico, justifica-se a consulta ou o encaminhamento a um especialista em distúrbios sexuais com treinamento forense.

Consentimento informado

O consentimento informado é um elemento essencial de qualquer encontro clínico, mas é particularmente relevante a ser considerado ao trabalhar com pacientes com transtornos parafílicos. Embora discutir com os pacientes os SSRIs e seus riscos associados possa ser uma segunda natureza para os psiquiatras, os medicamentos antiandrogênicos podem ser menos familiares.

Os psiquiatras que tratam de pacientes com agentes antiandrogênicos devem estar cientes dos vários efeitos adversos e educar os pacientes adequadamente. O acetato de medroxiprogesterona, por exemplo, comumente causa ganho de peso e dor de cabeça e também está associado ao desenvolvimento de cálculos biliares, tromboembolismo, ondas de calor, insônia e outros sintomas angustiantes. 2 Os análogos do GnRH tendem a ser mais bem tolerados do que os esteróides sintéticos, mas podem causar ondas de calor, dor de cabeça e náuseas.

Outra questão relevante em fornecer consentimento informado a um paciente com parafilia ou transtorno parafílico é a notificação obrigatória. Os médicos devem estar cientes de quais comportamentos ou crimes específicos exigem relatórios em sua jurisdição, pois eles podem variar em cada estado. 10 Por exemplo, alguns estados exigem a denúncia do uso de pornografia infantil, enquanto outros não. Os limites de confidencialidade devem ser totalmente discutidos com os pacientes antes do início do tratamento.

Os transtornos parafílicos raramente são encontrados na prática psiquiátrica geral e representam numerosos desafios para o médico responsável pelo tratamento. Os pacientes podem hesitar em buscar ou se envolver em tratamento para interesses sexuais atípicos; há evidências limitadas para orientar as decisões de tratamento e seleção de medicamentos e o uso de agentes de alteração hormonal pode ter efeitos adversos graves que requerem educação do paciente e procedimentos de consentimento informado cuidadosos antes para a implementação.

Para casos difíceis ou de alto risco, a consulta ou o encaminhamento a um especialista em distúrbios sexuais é essencial. Apesar dessas preocupações, tanto os pacientes quanto a sociedade em geral podem se beneficiar do tratamento eficaz dos distúrbios parafílicos. O tratamento pode conter os desejos e fantasias sexuais indesejáveis ​​e angustiantes dos pacientes e reduzir o risco de comportamento sexual prejudicial. Os psiquiatras devem, portanto, estar cientes dessa classe de distúrbios, sentir-se à vontade para conduzir uma história completa de comportamentos sexuais e ser capazes de discutir as opções de tratamento, mesmo se o paciente finalmente receber atendimento em outro lugar.

Divulgações:

O Dr. Holoyda é psiquiatra forense e presidente do Comitê de criminosos sexuais, Academia Americana de Psiquiatria e Direito, Sacramento, CA. Ele relata não haver conflitos de interesse relacionados ao assunto deste artigo.

Referências:

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10. Berlin FS. Avaliar e reduzir o risco em casos de pornografia infantil online. J Am Acad Psychiatry Law. 201947:165-170.


Terapia para impulsividade sexual: as parafilias e os transtornos relacionados à parafilia

Parafilias, conforme definido pelo DSM-IV, são transtornos do impulso sexual caracterizados por intensamente excitação, fantasias sexuais recorrentes, impulsos e comportamentos (de pelo menos seis meses & # x27 de duração) que são considerados desviantes em relação às normas culturais e que produzem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento psicossocial. As parafilias comuns descritas incluem exibicionismo (exposição dos órgãos genitais a um estranho), pedofilia (atividade sexual com uma criança pré-púbere, geralmente com 13 anos de idade ou menos), voyeurismo (observação de outras pessoas & # x27 atividades sexuais), fetichismo (uso de objetos inertes, como roupas íntimas femininas), fetichismo travestico (travesti), sadismo sexual (infligir sofrimento ou humilhação), masoquismo sexual (ser humilhada, espancada, amarrada ou obrigada a sofrer) e frotteurismo (tocar, esfregar contra uma pessoa que não consentiu).

Junho de 1996, Vol. XIII, Edição 6

Parafilias conforme definido por DSM-IV, são transtornos do impulso sexual caracterizados por fantasias sexuais recorrentes e intensamente estimulantes, impulsos e comportamentos (de pelo menos seis meses & # x27 de duração) que são considerados desviantes em relação às normas culturais e que produzem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo social, ocupacional ou outro importante áreas de funcionamento psicossocial. As parafilias comuns descritas incluem exibicionismo (exposição dos órgãos genitais a um estranho), pedofilia (atividade sexual com uma criança pré-púbere, geralmente com 13 anos de idade ou menos), voyeurismo (observação de outras pessoas & # x27 atividades sexuais), fetichismo (uso de objetos inertes, como roupas íntimas femininas), fetichismo travestico (travesti), sadismo sexual (infligir sofrimento ou humilhação), masoquismo sexual (ser humilhada, espancada, amarrada ou obrigada a sofrer) e frotteurismo (tocar, esfregar contra uma pessoa não consentida).

Embora vários desses distúrbios possam estar associados a agressão ou dano, outros não são inerentemente violentos nem agressivos (por exemplo, fetichismo, fetichismo travestico).

Parafilias são distúrbios da sexualidade predominantemente masculina, com uma proporção estimada de diferenças sexuais de 20: 1 no masoquismo sexual. (As outras parafilias quase nunca são diagnosticadas em mulheres, embora alguns casos tenham sido relatados - Ed.)

Há um segundo grupo de transtornos do impulso sexual não classificados atualmente como parafilias porque os comportamentos sexuais específicos afetados não são considerados "divergentes" em relação às normas culturais contemporâneas. Propus designar esses transtornos como transtornos relacionados à parafilia (Kafka, 1994a) com base nos seguintes dados clínicos:

  • O limite para o desvio social e também sexual é amplamente determinado pelo contexto cultural e histórico. Como tal, distúrbios sexuais antes considerados parafilias (por exemplo, homossexualidade) são agora considerados como variantes da sexualidade normal, assim também, comportamentos sexuais atualmente considerados normais (por exemplo, masturbação) já foram culturalmente proibidos.
  • Distúrbios relacionados à parafilia foram diagnosticados em parafilíacos masculinos (Longo e Groth Langevin e outros), e os homens selecionados para estudos de distúrbios relacionados à parafilia são relatados como tendo parafilias também (Carnes).
  • Os transtornos relacionados à parafilia podem produzir um padrão de frequência e intensidade sexual com comprometimento psicossocial concomitante que não os distingue prontamente dos transtornos parafílicos não violentos (Carnes, Kafka e Prentky 1992a).
  • De forma análoga às parafilias, a presença de um único transtorno relacionado à parafilia aumenta a probabilidade de ocorrência de uma multiplicidade desses comportamentos em uma pessoa afetada.
  • Parafilias e distúrbios relacionados à parafilia podem ser amenizados por antiandrogênios e antidepressivos serotoninérgicos, especialmente inibidores da recaptação da serotonina. Os distúrbios da impulsividade sexual podem ser pleomórficos e podem incluir excitação sexual para comportamentos que são socialmente "desviantes", bem como "normais". Na verdade, visto que os transtornos relacionados à parafilia podem ser comuns em parafílicos e também ocorrer sem a companhia destes, os transtornos relacionados à parafilia podem ser a forma mais prevalente de impulsividade sexual. Além disso, embora a proporção estimada de diferença entre os sexos para transtornos relacionados à parafilia seja desconhecida, a promiscuidade prolongada (por exemplo, & quotnifomania & quot) e a masturbação compulsiva não são comportamentos incomuns descritos por mulheres.

Embora este artigo tenha sido escrito para destacar a farmacoterapia, a maioria dos homens com transtornos de impulsividade sexual tratados com farmacoterapia deve ter um tratamento psicológico concomitante, incluindo modalidades como um programa especializado para agressores sexuais, terapia de grupo, um programa de recuperação de 12 etapas & quotvício / compulsão sexual & quot; ou um terapeuta familiarizado com esses transtornos complexos do & # x27s.

Farmacoterapia

Embora não haja uma teoria unificadora única para explicar adequadamente a patogênese dos transtornos do impulso sexual, existem atualmente duas classes distintas de agentes psicofarmacológicos, antiandrógenos e antidepressivos serotonérgicos, que são prescritos durante o tratamento de parafilias e transtornos relacionados à parafilia.

Antiandrogênios

Os antiandrógenos acetato de ciproterona (CPA) e acetato de medroxiprogesterona (MPA [Amen, Depo-Provera) são os agentes mais comumente prescritos para o controle de comportamentos sexuais desviantes repetitivos e também foram prescritos para transtornos relacionados à parafilia. Embora nenhuma droga tenha sido especificamente aprovada pela Food and Drug Administration para o tratamento de distúrbios parafílicos, ambos os agentes são usados ​​no Canadá e na Europa e a medroxiprogesterona está disponível nos Estados Unidos. Ambos os agentes, disponíveis como preparações orais ou parenterais, foram mostrados em vários estudos para reduzir as taxas de recidiva em agressores sexuais masculinos (para revisão, Bradford 1995a), o grupo mais comumente prescrito essas drogas.

Os efeitos colaterais comuns dos antiandrógenos incluem ganho de peso, fadiga, hipertensão, dores de cabeça, hiperglicemia, cãibras nas pernas e diminuição da espermatogênese. Além disso, pode haver um risco aumentado de tromboembolismo em homens (e mulheres) com fatores de risco associados a distúrbios de coagulação e efeitos raros de feminização, como inchaço da mama e mudanças na distribuição do cabelo durante o tratamento prolongado.

O acetato de medroxiprogesterona, um análogo da progesterona, reduz a testosterona sérica ao reduzir a produção de testosterona de seus precursores e ao aumentar significativamente sua taxa de depuração metabólica do soro, interferindo na ligação da testosterona a uma globulina sérica de ligação aos hormônios sexuais. É mais comumente prescrito na forma de depósito parenteral e injetado semanal ou quinzenalmente em doses que variam de 100 a 800 mg (geralmente 200 a 500 mg). Embora existam menos dados clínicos sobre medroxiprogestero-erona oral, resultados encorajadores foram relatados (Gottesman e Schubert) usando doses de 20 a 100 mg por dia.

O acetato de ciproterona inibe a testosterona diretamente nos locais dos receptores de androgênio e também exibe efeitos antigonadotróficos. Na sua forma oral, a dosagem usual prescrita é de 50 a 200 mg por dia. Parenteralmente, é geralmente administrado a cada uma a duas semanas em doses de 300 a 600 mg por injeção.

A testosterona, o principal andrógeno (hormônio sexual) produzido pelos testículos, é considerado o andrógeno mais importante que afeta o comportamento sexual masculino. O papel da testosterona como fator etiológico primário na agressão física e sexual em homens, entretanto, permanece ambíguo. A maioria dos estudos de testosterona em agressores sexuais masculinos revela que a testosterona total no soro (ou seja, proteína ligada e não ligada) está dentro dos limites normais em todos, exceto em um subgrupo dos parafílicos mais violentos (Hucker e Bain). Na verdade, há relatos de parafilias masculinas com níveis séricos de testosterona baixos (Seim e Dwyer). Apesar desses dados, a maioria dos homens com antiandrogênios prescritos relata um efeito calmante tanto na agressão sexual quanto na irritabilidade geral, e esses agentes se tornaram a intervenção biológica padrão para parafílicos sexualmente agressivos. Uma vez que a prescrição de antiandrogênios para parafilias ainda é considerada um uso off-label (ou seja, não aprovado pela FDA para esse uso específico), é prudente documentar o consentimento informado em um registro do paciente & # x27s antes da administração do antiandrogênio e obter o jejum inicial glicose, funções hepáticas, sinais vitais, FSH sérico e testosterona total.

O efeito dos antiandrogênios sobre o desejo sexual e fantasias, ereções, impulsos e outros comportamentos sexuais geralmente é evidente duas a quatro semanas após o início da farmacoterapia. A tolerância farmacológica aos seus efeitos não foi descrita, e qualquer um dos agentes pode ser reduzido gradualmente sem um aumento de rebote nos comportamentos sexuais ou agressivos. Após um período de estabilização dos sintomas, uma dose de manutenção mais baixa pode às vezes ser titulada para minimizar os efeitos colaterais e, em alguns casos, para permitir uma mitigação mais seletiva da sexualidade desviante em comparação com o desejo sexual convencional.

As fantasias sexuais e ereções geralmente retornam aproximadamente duas a quatro semanas depois que um antiandrógeno é gradualmente reduzido, embora em alguns homens possa levar mais tempo para que os efeitos sejam totalmente revertidos.

Embora possa não haver uma relação linear entre a testosterona sérica reduzida e o comportamento sexual desviante diminuído, alguns pesquisadores buscam reduzir a testosterona sérica para níveis pré-púberes (100 ng por dL) e outros almejam uma redução de 50 por cento da testosterona circulante como adequada para uma terapia efeito com menos efeitos colaterais. Esta característica clínica de monitorar a testosterona circulante, bem como a administração parenteral desses agentes, fornece um meio de garantir a conformidade em homens que são obrigados pelo tribunal, são predadores sexuais ou são incapazes de tomar medicamentos orais de forma confiável para garantir que a conformidade com o tratamento foi mantida caso uma ofensa volte a ocorrer. Por outro lado, o MPA oral ou o CPA podem ser utilizados com homens altamente motivados com parafilias e transtornos relacionados à parafilia (Gottesman e Schubert).

Na preparação oral, a dose diária de antiandrogênios pode ser mais facilmente titulada para talvez preservar a excitação sexual "convencional". A adesão é aumentada porque o paciente tem uma autoeficácia melhorada e a dose pode ser ajustada mais facilmente durante uma fase de redução gradual.

É prática comum que a farmacoterapia antiandrogênica seja utilizada como uma modalidade terapêutica precoce (por exemplo, três a 12 meses) durante as terapias cognitivas, comportamentais e de grupo no tratamento de pacientes parafílicos criminosos sexuais. Em algumas circunstâncias, entretanto, os antiandrogênios têm sido prescritos por mais de uma década sem efeitos adversos significativos e com mitigação benéfica contínua da excitação sexual desviante.

Os sintomas e transtornos ansiosos e depressivos foram identificados em criminosos sexuais parafílicos (Kavoussi e outros Grossman e Cavanaugh), parafílicos não criminosos (Wise e outros) e homens com distúrbios relacionados à parafilia (Kafka e Prentky 1994). DSM-IV observa que “quotossintomas de depressão podem se desenvolver em indivíduos com parafilias e podem ser acompanhados por um aumento na frequência e intensidade do comportamento parafílico”.

Antes de 1988, apenas alguns relatos de caso sugeriam que transtornos de humor e parafilias podiam ser comórbidos e que o tratamento com timoléptico poderia melhorar os sintomas depressivos e ansiosos, bem como fantasias desviantes, impulsos e comportamentos sexuais. Desde 1989, houve um aumento de relatos sugerindo que os antidepressivos serotonérgicos, em particular os inibidores da recaptação da serotonina (SRIs), podem melhorar tanto as parafilias quanto os transtornos relacionados à parafilia, mesmo na ausência de um diagnóstico de transtorno do humor concomitante (Fedoroff 1993 Kafka e Prentky 1992b Kafedorka 1994b )

Os dados de pesquisa sobre o comportamento sexual de mamíferos e neurotransmissores de monoaminas sugerem que a diminuição da serotonina central (ou seja, cérebro) serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) e o aumento da neurotransmissão da dopamina podem desinibir ou promover o comportamento sexual e, inversamente, aumentar a atividade da serotonina central ou inibir a dopamina receptores no cérebro podem inibir o comportamento sexual em algumas espécies de mamíferos (Mas). Esses dados, além da crescente pesquisa e literatura clínica sobre o papel da serotonina na regulação do humor, ansiedade, transtornos impulsivos e obsessivo-compulsivos, fornecem uma estrutura etiológica fundamentada para abordar a impulsividade sexual como um grupo de diversos transtornos de impulsividade sexual que pode compartilhar uma fisiopatologia comum, diminuição da neurotransmissão central da serotonina e ser melhorada por antidepressivos serotonérgicos.

Dos agentes serotonérgicos relatados, a fluoxetina (Prozac) recebeu a maior atenção (por exemplo, Fedoroff 1993 Kafka e Prentky 1992b), embora lítio (Cesnik e Coleman), clomipramina (Anafranil) (Kruesi e outros Rubey e outros) buspirona (BuSpar) (Fedoroff 1988 Pearson e outros), fluvoxamina (Luvox) (Zohar e outros) e sertralina (Zoloft) (Bradford 1995b Kafka 1994b) são relatados como eficazes também em relatos de casos e ensaios clínicos abertos com pacientes ambulatoriais. Um relatório, embora limitado por um pequeno tamanho de amostra, sugere que tanto a clomipramina quanto a desipramina (Norpramin) são igualmente eficazes na redução de comportamentos parafílicos (Kruesi e outros).

Os SRIs podem ser prescritos nas doses usuais de “antidepressivos” para distúrbios do impulso sexual, mesmo na ausência de sintomatologia afetiva significativa. Quando eficazes, os SRIs podem mitigar seletivamente a impulsividade sexual e preservar o desejo sexual “normativo” e os comportamentos associados à atividade afetiva recíproca. Um efeito distinto sobre os sintomas sexuais e também depressivos é comumente aparente na semana 4 após o início da farmacoterapia (Bradford 1995b Kafka e Prentky 1992b). Além disso, a farmacoterapia com antidepressivos pode diminuir a vulnerabilidade a "estados afetivos negativos" (por exemplo, irritabilidade, humor deprimido) comumente relatados para preceder comportamentos sexuais ofensivos. Devido a esses efeitos sobre os sintomas e síndromes não sexuais, os medicamentos serotoninérgicos podem oferecer benefícios terapêuticos adicionais em comparação com os antiandrogênios.

Atualmente, na prática deste escritor, bem como em alguns programas de tratamento de agressores sexuais, os SRIs são os principais tratamentos biológicos para agressores sexuais e homens e mulheres com transtornos relacionados à parafilia. É importante enfatizar que qualquer indivíduo pode deixar de responder a um medicamento, mas ter uma resposta benéfica a um segundo ou terceiro medicamento da mesma classe. É bem conhecido que a tolerância farmacológica pode desenvolver-se aos efeitos benéficos dos inibidores da recaptação da serotonina, bem como de outros antidepressivos, durante o tratamento de condições depressivas. Esse mesmo problema também foi observado durante o tratamento de transtornos de impulsividade sexual (Kafka, 1994b). Nesse contexto, o aumento do antidepressivo com carbonato de lítio (300 a 900 mg por dia) ou psicoestimulantes (por exemplo, metilfenidato [Ritalina], pemolina [Cyclert], dextroanfetamina [Dexedrina]), mantendo a mesma dose do antidepressivo serotoninérgico primário é geralmente eficaz em ajudar a recapturar a resposta terapêutica e diminuir o risco de recaída subsequente.

Outras estratégias alternativas de aumento que podem ser eficazes incluem a adição de uma dose baixa de uma amina tricíclica secundária (por exemplo, desipramina 10 a 75 mg por dia, buspirona 10 a 30 mg por dia ou pindolol [Visken] 5 a 10 mg por dia) ao SRI primário.

Com uma exceção (Kruesi e outros), não há virtualmente nenhum dado sistemático sobre a eficácia de antidepressivos tricíclicos, inibidores da MAO, buproprion (Wellbutrin), nefazodona (Serzone) ou venlafaxina (Effexor) prescritos para distúrbios de impulsividade sexual. Embora os inibidores de recaptação de serotonina tenham a vantagem clínica de serem mais prontamente prescritos e aceitos pela comunidade médica e de pacientes, não houve estudos publicados duplo-cegos ou controlados por placebo sobre seu uso em criminosos sexuais encarcerados ou ambulatoriais e não há relatórios publicados descrevendo as taxas de reincidência de agressores sexuais tratados com SSRIs.

Dadas essas advertências clínicas, os antiandrogênios ainda devem permanecer como o tratamento de escolha para parafílicos sexualmente perigosos. A farmacoterapia com antidepressivos serotonérgicos requer um paciente altamente motivado, visto que nenhum antidepressivo está disponível atualmente como preparação parenteral. Nesse sentido, a fluoxetina, em comparação com outros ISRSs, tem a vantagem de uma meia-vida metabólica longa, de modo que uma dose ocasional esquecida não deve afetar o estado clínico.

Por último, a partir desta experiência clínica & # x27s, o antiandrogênio acetato de medroxiprogesterona (e provavelmente o acetato de ciproterona), seja como preparação oral ou parenteral, pode ser combinado com segurança e administrado concomitantemente com um SRI. Nessas circunstâncias, esta combinação tem várias vantagens potenciais, incluindo o uso de uma dose relativamente mais baixa de antiandrógeno para ter um efeito clínico benéfico, um efeito aditivo potencial para controlar rapidamente a excitação sexual socialmente desviante e a capacidade de manter o controle sobre os sintomas de impulsividade sexual quando mudar de um SRI para outro agente.

Parafilias e distúrbios relacionados à parafilia são mais prevalentes clinicamente do que a maioria dos médicos suspeita. Uma vez que esses distúrbios são encobertos por vergonha e culpa, é comum que o diagnóstico dessas doenças não seja revelado de forma adequada até que uma aliança terapêutica seja firmemente estabelecida. Mesmo assim, é mais útil indagar diretamente sobre os transtornos da impulsividade sexual do que esperar ou esperar que um paciente se mostre espontaneamente. Uma vez que o diagnóstico seja estabelecido, a psicoeducação apropriada em relação ao diagnóstico sexual, a comorbidade do Eixo I associada e o uso apropriado de agentes psicofarmacológicos podem melhorar muito o prognóstico dessas condições.

Referências

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O Dr. Kafka é professor clínico assistente na Harvard Medical School e psiquiatra assistente no Hospital McLean, Belmont, Massachusetts. Ele tem conduzido pesquisas clínicas sobre distúrbios de impulsividade sexual nos últimos oito anos.


No DSM-IV, esta categoria é chamada Parafilias

Desordens

Diagnóstico diferencial

Uso não patológico de fantasias, comportamentos ou objetos sexuais como estímulo para a excitação sexual

Uma Parafilia deve ser distinguida do uso não patológico de fantasias, comportamentos ou objetos sexuais como estímulo para a excitação sexual em indivíduos sem Parafilia. Fantasias, comportamentos ou objetos são parafílicos apenas quando levam a sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo (por exemplo, são obrigatórios, resultam em disfunção sexual, exigem a participação de indivíduos não consentidos, levam a complicações legais, interferem nas relações sociais).

Outros transtornos mentais

Em Retardo Mental, Demência, Mudança de Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, Intoxicação por Substância, Episódio Maníaco ou Esquizofrenia, pode haver uma diminuição no julgamento, habilidades sociais ou controle de impulso que, em casos raros, leva a um comportamento sexual incomum. Isso pode ser distinguido de uma Parafilia pelo fato de que o comportamento sexual incomum não é o padrão preferido ou obrigatório do indivíduo, os sintomas sexuais ocorrem exclusivamente durante o curso desses transtornos mentais e os atos sexuais incomuns tendem a ser isolados em vez de recorrentes e geralmente tem início mais tarde.

Outras Parafilias

As Parafilias individuais podem ser distinguidas com base nas diferenças no foco parafílico característico. No entanto, se as preferências sexuais do indivíduo atenderem aos critérios para mais de uma Parafilia, todas podem ser diagnosticadas. O exibicionismo deve ser diferenciado da urina em público, que às vezes é oferecida como uma explicação para o comportamento. O Fetichismo e o Fetichismo Transvéstico freqüentemente envolvem artigos de roupas femininas. No Fetichismo, o foco da excitação sexual está na própria peça de roupa (por exemplo, calcinhas), enquanto no Fetichismo Transvéstico a excitação sexual vem do ato de travestir-se. Travesti, que está presente no Fetichismo Transvéstico, também pode estar presente no Masoquismo Sexual. No Masoquismo Sexual, é a humilhação de ser forçado a travestir, não as próprias roupas, que é sexualmente excitante.

Transtorno de Identidade de Gênero

Travestis podem estar associados à disforia de gênero. Se alguma disforia de gênero estiver presente, mas os critérios completos para Transtorno da Identidade de Gênero não forem atendidos, o diagnóstico é Fetichismo Transvéstico com Disforia de Gênero. Os indivíduos devem receber o diagnóstico adicional de Transtorno da Identidade de Gênero se sua apresentação atender a todos os critérios para Transtorno da Identidade de Gênero.


O "lado negro" do vínculo humano-animal

Abuso Sexual de Animais

Indivíduos que preferem fazer sexo com animais em vez de outras pessoas são uma questão emergente de preocupação nas áreas de bem-estar animal, agressão sexual, veterinária, legislativa e saúde mental. Este fenômeno tem sido historicamente definido em estatutos como bestialidade (ou, diversamente, “crimes contra a natureza” ou “atos não naturais”) e até recentemente era surpreendentemente legal em muitos estados. Seus defensores podem chamá-lo de zoofilia e argumentar que é uma preferência sexual inofensiva na ausência de evidência de que causa o sofrimento dos animais.

No momento em que este livro foi escrito, 45 estados proibiram a bestialidade devido às evidências recentes que associam esse comportamento à pornografia infantil e outros crimes e devido ao desenvolvimento de novas técnicas de medicina legal veterinária que podem documentar a dor e o sofrimento experimentados pelos animais. A bestialidade é amplamente condenada por defensores do bem-estar animal que preferem pensar nela como abuso sexual de animais (Hvozdik et al., 2006) ou agressão sexual de animais (Beirne, 1997).

A zoofilia foi reconhecida pela primeira vez pelo Diagnostic & amp Statistical Manual of Mental Disorders como uma parafilia em 1980 (Beetz, 2005). O contato sexual com animais pode assumir tantas formas quanto as interações sexuais entre humanos, variando de gentil, romântico e afetuoso a violento, sádico e necrofílico. Animais, animais selvagens e espécies companheiras podem estar envolvidos (Beetz & amp Podberscek, 2005).

A bestialidade é cometida na maioria das vezes por pessoas abusadas sexualmente, agressores violentos (especialmente aqueles que são altamente agressivos) e criminosos sexuais (especialmente aqueles que empregam mais violência em seus crimes). Simons, Wurtele e Durham (2008) relataram que 38% dos abusadores sexuais de crianças relataram ter tido experiências de atividades sexuais com animais. A Humane Society of the U.S. (2001) relatou que 2% dos casos envolvendo violência intencional contra animais e extrema negligência animal envolveram abuso sexual de animais. Lane (1997) relatou que criminosos sexuais juvenis podem se envolver em bestialidade, às vezes combinada com outros comportamentos violentos em relação aos animais. Um estudo anterior relatou que 40% dos homens que foram abusados ​​sexualmente na infância ou adolescência tiveram contato sexual com animais (Ressler et al., 1988). Há evidências anedóticas de crianças que foram abusadas sexualmente e recrutadas para a pornografia infantil sendo forçadas a atos de bestialidade (Itzen, 1998). Hvozdik et al. (2006) argumentou que a bestialidade não é natural porque o contato sexual entre espécies é raro e freqüentemente envolve comportamentos sádicos, agressivos e hostis em relação ao objeto sexual. A Lei de Esmagamento do Governo dos Estados Unidos proíbe o tráfico interestadual e a venda de imagens de crueldade contra animais e abuso sexual, como vídeos de "paixão", que geralmente retratam uma mulher, muitas vezes de salto agulha, pisando em pequenos animais, geralmente roedores e gatinhos. No momento em que este documento foi escrito, o HR 1494 / S.564 foi apresentado no Congresso como a Lei PACT (Prevenção da Crueldade e Tortura Animal). Esses projetos de lei expandem a definição de "esmagamento de animais" para incluir qualquer ato em que os animais sejam submetidos a atos corporais graves lesão ou conduta que, se cometida contra uma pessoa, seria definida como abuso sexual ou abuso sexual agravado.


Assexualidade não é um transtorno mental ou disfunção sexual e # 8211 é uma orientação sexual

A natureza da assexualidade é algo que os cientistas vêm debatendo há anos. Alguns argumentaram que é um transtorno mental, outros o classificaram como uma disfunção sexual, alguns afirmam que é um interesse sexual incomum (tecnicamente conhecido como parafilia), e ainda outros consideram que é uma orientação sexual. Então, qual é? Em um artigo recente publicado no Arquivos de comportamento sexual, Drs. Lori Brotto e Morag Yule oferecem uma valiosa revisão da pesquisa relevante que produz informações importantes sobre como devemos pensar sobre a assexualidade.

É um transtorno mental? Não. De acordo com os dados, a assexualidade não é um transtorno, nem é um sintoma de outro transtorno. Devo observar que a pesquisa descobriu que existe uma ligação entre a assexualidade e o relato de mais sintomas psiquiátricos; no entanto, essa ligação é considerada uma função do fato de que a assexualidade é um status social estigmatizado. Na medida em que pessoas assexuadas realmente apresentam taxas mais altas de sofrimento psicológico, é provavelmente porque carecem de aprovação e apoio social - não porque sejam mentalmente enfermos.

É uma disfunção sexual? Novamente, de acordo com todas as pesquisas disponíveis, não. Estudos indicam que a excitação sexual não é prejudicada em indivíduos assexuados (ou, mais especificamente, mulheres assexuadas - nenhum estudo publicado examinou a excitação em homens assexuados, pelo menos não ainda). Além disso, a pesquisa descobriu que os assexuais não se sentem angustiados com a falta de desejo sexual, o que os torna bastante distintos das pessoas que têm verdadeiros transtornos do desejo sexual.

É uma parafilia? A evidência para isso acabou sendo um pouco mais confusa. Estudos sugerem que pelo menos algumas pessoas que se identificam como assexuadas podem ser melhor categorizadas como tendo parafilia. Isso faz sentido quando você considera que a pesquisa descobriu que muitos assexuais que se identificam se masturbam e, além disso, que muitos deles também têm fantasias sexuais. No entanto, o conteúdo das fantasias dos assexuais é diferente do das pessoas sexuais de várias maneiras. Por exemplo, os assexuais são menos propensos a aparecer em suas próprias fantasias, são mais propensos a fantasiar sobre personagens de ficção e são mais inclinados a se sentir desconectados das atividades que ocorrem em suas fantasias. Portanto, embora não faça sentido dizer que a assexualidade em geral é uma parafilia, parece possível que um pequeno subconjunto de assexuais autoidentificados possa simplesmente ter alguns interesses sexuais incomuns.

É uma orientação sexual? A resposta a esta pergunta depende, em parte, de qual é a sua definição de “orientação sexual”, entretanto, há uma quantidade razoável de apoio para a ideia de que a assexualidade é uma orientação sexual única.Por exemplo, pesquisas descobriram que muitas das mesmas características biológicas ligadas à homossexualidade também estão ligadas à assexualidade, como a destreza manual e a ordem de nascimento (você pode aprender mais sobre esta pesquisa aqui). Isso sugere a possibilidade de que a assexualidade pode muito bem ser uma característica inata.

Outra pesquisa descobriu que a assexualidade atende a muitos dos critérios que os cientistas argumentaram que são necessários para constituir uma orientação sexual, como uma idade precoce de início. No entanto, não atende a todos os critérios. Por exemplo, alguns cientistas argumentaram que as orientações sexuais normalmente envolvem um certo grau de estabilidade nos padrões de atração sexual ao longo do tempo, mas a limitada pesquisa longitudinal disponível sobre assexualidade não necessariamente confirma isso. Em um pequeno estudo com assexuais, a maioria das pessoas que relatou falta de atração sexual acabou dizendo que experimentou atração sexual.

No entanto, uma maneira diferente de pensar sobre isso é que os assexuais podem ter algum grau de fluidez sexual, assim como pessoas de outras sexualidades. Essa falta de estabilidade também pode ser apenas um reflexo do fato de que assexualidade é um termo abrangente que também inclui cinza-sexuais, ou pessoas que estão em algum lugar entre completamente assexuado e completamente sexuais. Um exemplo disso seria semissexuais, ou pessoas que são assexuadas, mas podem desenvolver atração sexual por pessoas com as quais têm um forte vínculo emocional.

Para resumir tudo, assexualidade não é um transtorno mental nem uma disfunção sexual. Em vez disso, a pesquisa disponível sugere que é mais provável que seja uma orientação sexual única; no entanto, um pequeno subgrupo de assexuais autoidentificados pode ser considerado mais apropriadamente como tendo uma parafilia.

Brotto, L.A., & amp Yule, M. (2016). Assexualidade: orientação sexual, parafilia, disfunção sexual ou nenhuma das anteriores? Arquivos de Comportamento Sexual, 46, 619-627.

O Dr. Justin Lehmiller é um educador premiado e um prolífico pesquisador e acadêmico. Ele publicou artigos em alguns dos principais periódicos sobre sexo e relacionamentos, escreveu dois livros e produz o popular blog Sex & amp Psychology. Os tópicos de pesquisa do Dr. Lehmiller & # 8217s incluem sexo casual, fantasia sexual, saúde sexual e amigos com benefícios. Atualmente é Diretor do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social e Professor Assistente de Psicologia Social da Ball State University.


Assista o vídeo: Preferencje seksualne to nie zaburzenie! (Janeiro 2022).